公共衛生千年沈浮／陳美霞

轉向細菌觀與個人責任觀

但是，十分吊詭的，當多數傳染病被成功控制時，當細菌學變為公共衛生主流時，公共衛生原本所走的寬廣的路─即預防取向、強調環境病原論、強調政治、經濟及社會對健康的影響，公衛改革者推動社會集體的、有組織的衛生工作─卻越走越窄。

公共衛生研究對致病微生物的專注與凝視使得公共衛生專業的眼光變得狹窄，大多數疾病的病因都被化約成「那肉眼看不見的病菌」。為尋找、認定這些病菌，公共衛生機構開始跨入實驗科學領域。在公共衛生論述中，單一面相的由微生物傳染途徑取代複雜的環境、政治、經濟及社會因素，成為最重要的致病原因，公共衛生的主要工作是控制、消滅這些微生物，再也不像19世紀前半葉衛生改革者將衛生工作主要放在環境改進，社會、經濟及政治制度的改造，社會貧窮問題的解決。19世紀初風起雲湧的衛生運動雖然也有醫生參與，主要的領導者並非醫生，少數醫生領導者，如德國的魏孝（Rudolf Virchow），他的主要關心點、主要精力也是投注到製造人類疾病的根本原因─政治、經濟、社會及環境─的改造。相反的，19世紀末，西方邁入「細菌說」時期，公共衛生體系領導者漸漸被醫生取代，公共衛生開始往臨床醫學領域移動，開始醫療化。

西方工業化國家進入二十世紀，多數傳染病已獲得控制，主要疾病也逐漸從急性傳染病變為慢性病如心臟病、癌症、中風等。公共衛生的焦點從狹窄的「細菌觀」轉向同樣狹窄的「個人責任觀」，認為這些慢性病是個人不健康的行為─如抽菸、喝酒、不運動、不注重飲食等等─所造成，因此公共衛生主要目標是改變人們的不健康行為，至於疾病與不健康行為背後的政治、經濟、社會及環境因素，則不是公共衛生的關心點。同時，公共衛生醫療化的趨勢更加明顯，各國醫療部門快速擴張，如二戰後，美國中央政府對醫療部門投入大量資源，醫院有如雨後春筍般興建，投入醫療產業的私人資本大量增加，國家醫療保健總費用無法遏止的往上爬升，到七十年代，美國開始感受醫療負擔的壓力，開始限制政府對醫院的補助。接著，1980年代，美國雷根及英國柴契爾夫人當權後，市場個人主義主導國家政策，健康的「個人責任觀」更被推向高峰；這些市場個人主義者認為患心臟病、癌症或其他慢性病的人的醫療費用給國家帶來沈重的負擔，而他們之所以得病，乃因他們不健康的行為─抽菸、喝酒、不運動、不適當飲食等等。於是，政府開始一方面限制國家過去對經濟能力較差者的醫療給付，一方面將公共衛生政策的重點轉向個人不健康行為的改變。

到二十世紀末，公共衛生的研究典範更從細菌學、實驗科學向分子流行病學及遺傳學─基礎醫學的範疇─轉換：這個新典範意味著人類的疾病是因人體內的不良基因，因此公共衛生的焦點是這些不良基因，而不是人類疾病背後的政治、經濟及社會力量！至此，公共衛生已走向極度個人化、技術化的死胡同，與健康問題的「公共性」已漸行漸遠。

光復初期推展預防保健

台灣近代公共衛生的發展及今日台灣社會所面對的公共衛生體系問題，必須在上述西方工業化國家十九世紀後現代公共衛生發展的歷史脈絡下審視才清楚。

日本殖民政府鑑於十九世紀末侵犯台灣時官兵死亡多因罹患傳染病而非因戰役的慘痛經驗，為奠定統治基礎，於是在台灣力圖建立現代公共衛生。當時公共衛生的主要推動者，民政長官後藤新平，是西醫出身，他主張，西方殖民以傳教士打先鋒，日本沒有像西方一樣深厚的宗教傳統，因此日本殖民的先鋒應以西方醫學取代宗教，被殖民者才會心存感激。

十九世紀末、二十世紀初，西方公共衛生是「細菌論」當道時期，日本殖民政府工具性運用了西方「細菌論」，對瘧疾及鼠疫等某些特定傳染病嚴厲推行檢疫與隔離政策，並以建立地下水道及都市設計促進居住日本人較多的都市地區環境衛生。但是，無異於日本殖民政府所力求學習的對象─即工業化歐洲─日據時期台灣的公共衛生，以市場個人主義為指導原則，偏重於醫療機構的建立，公共衛生體系也主要以日籍西醫領導，至於台灣人民疾病背後的、政治、經濟及社會因素，當然更不可能觸及。

1945年，台灣光復，國民政府接收台灣，也接收了日據時期建立的公共衛生。光復初期，台灣受戰爭影響，經濟蕭條、通貨膨脹，社會動盪不安，傳染病流行，人民健康狀況異常惡劣。雖然承襲了日據時期醫療主導的公衛體制，當時的公共衛生領導者卻大力推展預防保健工作，將「瘴氣說」與「細菌說」的主要精神發揮得淋漓盡致，公共衛生工作重點包括環境衛生之促進、預防注射之推廣、檢疫機構之建立、系統中央及地方衛生機構的健全及補強、衛生人員之訓練等等。

八○年代後走向醫療化

預防保健建設優於醫療建設的公共衛生政策從光復初一直延續到1970年代，大多數傳染病因此在六十、七十年代即消聲匿跡。台灣人民的主要疾病也從急性傳染病轉型為癌症、心臟病、中風等等的慢性病。

進入1980年代，台灣社會緊跟著美國的「雷根主義」，市場個人主義哲學思維開始主導公共衛生政策。這種思維在公共衛生的具體表現包括將健康與疾病問題歸咎於個人責任，將健康問題醫療化，及將醫療部門商品化、市場化、擴大化。公衛體系將個人癌症、心臟病、中風等的慢性病歸因於個人抽菸、嚼檳榔、酗酒、缺乏運動，及不良飲食習慣等不健康行為。公共衛生的主要目標是改變個人的不健康行為，卻不關注這些慢性病或不健康行為背後的真正黑手─政治、經濟、及社會環境因素。而商品化、市場化的醫療機構的主要目標是賺取利潤，而不是維護全民健康，人民不斷產生的病痛為醫療資本提供一個絕佳的、無窮盡的市場需求，醫療部門不斷的擴大。全國一年投入五千多億醫療保健經費，僅區區3%用在預防性公共衛生工作，其餘全數用在醫療。

過度醫療化、過度個人化的公衛體系無法成功達成它維護與促進人民的健康的任務，因此嚴重的公共衛生問題層出不窮。癌症已經連續21年蟬聯十大死因榜首。去年，台灣每15分鐘，就有一人死於癌症，其他如中風(去年每44分鐘有一人死於此病)、心臟病(每46分鐘有一人死於此病)、事故傷害、糖尿病、肝病、自殺、腸病毒、環境污染等等極待解決的公共衛生問題何止千百種！國人已長年活在可能罹患癌症或其他疾病的陰影下。

以公共衛生大歷史觀之，公共衛生的兩大特性─「預防性」(預防為主)與「公共性」(以集體的力量推動公共衛生工作)，從古到今，從中國到西方，在不同時空中，或被偷天換日，成為「醫療性」(醫療為主)及「個人性」(強調個人責任)，或勉強保全，可謂歷盡滄桑。

若說文明是人類智慧的歷史累積，公共衛生卻在人類歷史長河中浮浮沈沈，公共衛生前人的智慧似乎未曾累積。（本文作者為成大醫學院公共衛生研究所教授）>>>Back